Kondiloma Akümülata
Kondiloma Akuminata
Etkeni Human Papillomavirus'tur (HPV). Papovavirus grubundan bir DNA virüsüdür. Bu virüsler yüzey epitelini ve müköz membranları infekte ederek epitel proliferasyonuna yol açan epiteliotropik virüslerdir.
Donovarıiozis (Granuloma inguinale) etkeni... Calymatobacterium granulomatozis
Donovaniazis ülserinin özellikleri...
Ağrısız ülser
Ağrısız ve süpürasyonsuz lenfadenopati
Kondiloma akuminata bir seksüel geçişli hastalıktır. HPV tip 6 ve 11 sıklıkla kondiloma neden olur.
Condyloma acuminata etkeni... HPV tip 6 ve 11
Donovan cisimciği...Ülser tabanından yapılan smearın Wright boyamasında lökositler içinde çomak şeklinde sitoplazmik basillerin görünmesi
Lezyonlar sıklıkla periklitoral, vestibular, perineal ve perianal alanlarda yerleşir. Vajen, serviks ve üretra yayılımı sık iken, labia majora doğru lateral yayılım nadirdir.
Gebelik, KOK kullanımı, persistan vajinit, immünsupresyon, DM, lokal travma ve çoklu seksüel partner lezyonların gelişimini predispoze edebilir veya lezyon büyümesini stimule edebilir.
Klasik görünümü nedeniyle tanısı kolaydır. Tedaviye yanıtsızlık dışında biopsi gerekli değildir.
Papiller kondilom: En sık
Sivri kondilom
Düz kondilom: Histolojik olarak düşük gradeli CIN'i ayırmak imkansızdır
İnverte kondilom: Nadir. Karakteristik olarak endoservikal kript bölgesinde bulunur.
HPV'ye bağlı skuamöz hücrelerde karakteristik değişikler oluşur. Bunlardan sltoplazmik perinükleer kavitasyonlu dejenere hücreler (koilositoz) ve piknotik dejenere nukleus (diskeratoz) patognomoniktir.
Gebelikte kondilomlar hızla büyüyebilir ve yenidoğanda larlngeal papillomatozls gelişimine neden olabilir. Bu nedenle gebelik sonuçlanmadan tedavi tamamlanmalı ve tedavi başarısız ise sezaryen düşünülmelidir.
HPV'nin saptanmasında en sık kullanılan test Southern Blot'tur. PCR ve in situ hibridizasyon kullanılan diğer yöntemlerdir. Ayırıcı tanıda, kondiloma lata ve vulvar karsinoma in situ değerlendirilmelidir.
Tedavide amaç siğillerin ortadan kaldırılmasıdır. Vlrusun eredikasyonu mümkün değildir. Lezyonların küçük olduğu ve 1 yıldan daha kısa süreli infeksiyonlarda tedavi daha başarılıdır.
Topikal podofilin: %10-25'lik formları kullanılır. Direkt lezyona uygulanabilir. 4-6 saat sonra uygulanan bölgenin yıkanması gerekir. Gebelikte kontrendikedir.
Trikloroasetik asit: Direkt lezyona uygulanabilir. Yıkama gerektirmez. Gebelikte kullanılabilir.
5-şuorourasil: Vulvaya, vajene uygulanabilir. 4-6 saat sonra yıkanmalıdır. Gebelikte kontrendikedir.
İnterferon: Sonuçlar genellikle yüz güldürücü değildir. Gebelikte kontrendikedir.
Levamizol
Krioterapi, elekrokoter, lazer: Sıklıkla geniş lezyonlarda ve refrakter olgularda kullanılır. Gebelikte kullanılabilirler. Lazer en etkili olandır.
Adjuvan tedavi: Seksüel partner tedavisi, kondom kullanımı
İmikimod tedavisi: İmmün modülatör olup genital ve perianal kondilom tedavisinde topikal kullanılır. İnterferon alfa ve diğer sitokinlerl indükler
Gebelikte kondilom tedavisi;
Triklor asetik asit
Elektrokoter
Kryoterapi
Laser
Cerrahi eksizyon
Condyloma acuminatamn patolojik bulguları...
Koilositoz
Diskeratoz
Piziksel ablasyon
Liquid nitrogen cryosurgery
Electrocauterization ("loop electrical excision procedure" veya LEEP)
Laser ablation
Topikal ajanlar
0.15–0.5% podophyllotoxin (podofilox) solusyon veya jel-krem. Jenerik adı; Condylox (0.5%), Wartec (0.15%) and Warticon (0.15%),
Imiquimod (Aldara) is a topical immune süpresiftir. Kullanırken fungal infeksiyon yada şu-like semptıomlar yapabilir.
Sinecatechins (Veregen and Polyphenon E) yeşil çay derivesi bir katekindir.
Trichloroacetic acid (TCA)
Interferon
5% 5-şuorouracil (5-FU) krem
Podophyllin, podofilox and isotretinoin gebelikte kullanılmaz.
Triklor asetik asit ise kullanılabilir.
Kondiloma akuminata; KA
KA, human papillomavirüs (HPV) tarafından oluşturulan kendi kendine inoküle edilebilen, başka bireylere bulaşabilen, anogenital bölge derisi üzerinde genito-genital, manuel-genital ve orogenital bulaş izleyen seksüel bir hastalıktır.
Her zaman cinsel ilişki olması şart olmayıp, bu yolların dışında anneden yeni doğana geçiş (vertikal geçiş) ve immunosüprese hastalarda (kemik iliği nakli) görülmesi mümkündür. HPV’nin bu bölge dışında serviks, orofarinks, solunum yolunda yineleyen solunumsal papillomatozis gibi farklı yerleşim yerleri de mevcuttur. ABD yıllık görülme sıklığı %1 olup her yıl 500.000 yeni vaka saptanmaktadır. Görülme sıklığı hem ABD hem de Avrupa’da giderek artmaktadır. Görülme sıklığı Birleşik Devletlerde 1998’de 117.8/100.000 iken 2001’de bu sayı 205/100.000’e yükselmiştir. Ingiltere’de ise de 1996 yılı ile 2005 arasındaki artış hızı %25’i bulmuştur. Erkeklerde en yüksek görülme yaşı 14-20 arasında iken kadınlarda 16- 19 ve takiben 20-24 yaşları arasında olmakta ve olguların %50’si 16–24 yaş arasında görülmektedir.
Ancak gerçek sayının bildirilenden daha fazla olduğu tahmin edilmektedir. Enfeksiyon oranının en yüksek olduğu grup HIV pozitif homoseksüel erkeklerdir. Görülme sıklığı HIV negatif olanlara oranla daha yüksektir. HIV pozitif hastaların CD4+ T hücre düzeyleri ile ters orantılı, immunosupresyon derecesinin artmasıyla birlikte daha yüksek onkolojik potansiyeli olan HPV 16, 31, 33 ve 35 alt tipleriyle enfekte olduğu bildirilmiştir. Bu nüfus grubu, tarama programlarından en çok faydalanacak kesimdir. HPV kapsülü olmayan, çift sarmallı DNA’dan oluşan bir virüstür ve mikroabrazyonlar veya doku bütünlüğünün bozulduğu diğer durumlarda bazal epiteldeki keratinositlerde kendi DNA’sını konak hücre DNA’sı ile bütünleştirir. Böylelikle E6 ve E7 viral genlerinin aşırı ekspresyonuna, supressör genler olan p53 ve pRb’nin hasarına neden olarak kontrol edilemeyen büyümesine ve malign transformasyona devam eder. Günümüzde 100’den fazla HPV tipi tanımlanmış olup bunlardan yaklaşık 40 kadarı anogenital sistemi enfekte etme potansiyeline sahiptir.6 HPV enfeksiyonunu takiben immun cevap zayıf (6–12 ay) ve yavaştır. Yüzde 40 oranında cevap gelişememe hali olmasının yanında bir HPV tipine gelişen antikorlar daha sonra başka bir tip ile olabilecek enfeksiyona karşı koruyuculuk sağlamaz. Virüsün vücuda alınmasını takiben enkübasyonu 1-6 ay arasında olup daha uzun da olabilir. Yüksek risk taşıyan bu alt gruplar 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 ve 82’dir. Bunlardan HPV 16 ve 18’in tüm dünyada en sık enfeksiyon ve serviks kanseri nedeni olduğu bilinmektedir. Düşük risk taşıyanlar ise 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 ve CP6108’dir. Anogenital bölge lezyonlarının %90’ından fazlasında etken HPV 6 ve 11’dir. HPV 16 ve 18, %60-70 oranında servikal displazi, servikal, kolon ve anorektal kanserlerle birliktedir.
Klinik prezentasyon ve tanı
Hastaların hemen tamamında perianal bölge, pubis vulva, vagina, penis ve skrotumda ele gelen değişik büyüklükte kitleler mevcuttur. Pruritis ani hastalarda sık olarak görülen bir diğer şikâyettir. Anal kanaldaki lezyonların frajil olmaları nedeniyle defekasyon sonrası kanama, kadınlarda ise vajinal lezyonların varlığı durumunda vajinal akıntı görülebilir. Hastanın muayenesinde mevcut kitlenin karnıbahar görünümlü egzofitik, hiperkeratotik yapıda olduğu saptanır. Bu hastalarda anal intraepitelial neoplazi (AIN) görülebileceğinden dolayı muayenede deri yapısında mevcut değişiklerin saptanması durumunda bu tanı akılda bulundurulmalı, şüpheli bir durumda buralardan biyopsi alınmalıdır. Kondiloma akuminata perianal bölgede sık olarak rastlanan lezyonlarına ek olarak pubis, kadınlarda vulva ve vagina, erkeklerde ise penis ve skrotumda da görülür.8 Bu hastaların %80-90’ında anal kanalda da lezyonlar bulunduğundan dolayı anorektumun proktosigmoidoskop ile muayene edilmemesi durumunda bu lezyonların gözden kaçması mümkündür. Bu nedenle proktosigmoidoskopi, tanıda rutin incelemenin bir parçası olmalıdır. Hasta kadın ise kadın hastalıkları ve doğum hekimi tarafından vulva ve vajen detaylı olarak muayene edilmeli, serviks malignite varlığı açısından araştırılmalıdır.8,9 Hastanın seksüel yaşantı biçimi mutlaka anamnezde sorgulanmalıdır. Lezyonlardan biyopsi alınması durumunda benign kondilom olgularında hiperkeratoz, papillomatozis ve poikilositozis sık görülür. AIN olgularında ise karakteristik displastik değişiklikler bu bulgulara eşlik eder. Ayırıcı tanıda perianal bölgenin diğer dermatolojik (familiyal benign kronik pemfigus: FBCP), enfeksiyöz (sfiliz, gonore) ve malign lezyonlarının (skuamöz hücreli karsinom) akılda bulundurulması gerekir. Yüzde 5 asetik asidin lezyonların üzerine sürülmesini takiben beyazlaşması HPV enfeksiyonunu düşündürür. Hastalarda ayrıca dışkı kültürü, dışkının parazit ve yumurta açısından tetkikinin yanı sıra HIV açısından da araştırılması gereklidir. Kondiloma Akuminata etkeni olan HPV virüsü ile yüksek dereceli anal displazi ve skuamöz hücreli karsinom arasında yakın ilişki olduğu uzun süredir bilinmektedir. Homoseksüel erkeklerde HIV(+) bireyler, CD4 hücre sayısı düşüklüğü, farklı HPV türleriyle infeksiyon gibi risk faktörlerinin varlığında, skuamöz hücreli karsinoma görülme riski artmaktadır. Bu nedenle hastalarda farklı görünümlü lezyon(lar) varlığında biyopsi yapılmalıdır. Tedavi Anogenital siğiller kanserlere oranla yaşamı tehdit edici değilse de her iki cinste hastanın kendisinde, vücudun başka bölgelerine bulaştırma anneden yeni doğana geçebilme ve intraanal neoplazi gelişebilme olasılığı nedeniyle negatif psikolojik etki yaratır. Başlangıçtaki tanıdan sonraki ilk 6 ay içerisinde hastalık tekrarlayabilir. Kondiloma akuminata tedavisinde hasta hekim arasında yakın işbirliği ve tekrarlayan muayene gerekir. Bu ise tedavi maliyetlerinin artmasına neden olmaktadır, bu nedenle ayaktan günübirlik tedavi kondiloma tedavisi için uygun bir seçenektir. Farklı etki mekanizmaları olan ilaçlar kullanılmakta ise de optimal tedavi yoktur, çünkü terapötik olarak HPV’nin eradikasyonu mümkün değildir Bu nedenle amaç tedavideki hedef semptomatik lezyonların ortadan kaldırılmasıdır. Hastanın seksüel partnerininde benzer nedenle tetkiki ve varsa tedavisinin yapılması önem taşır. Ilişki esnasında kondom kullanılması seksüel geçişli hastalıkların önlenmesinde esas ise de HPV riskini azaltmasına rağmen tam olarak ortadan kaldırmaz. Semptomatik HIV enfeksiyonu olan hastalarda ameliyat sonrası yara iyileşme problemlerinin sık olarak görülmesi nedeniyle kondiloma akuminata tedavisinde konservatif tedavi yöntemlerinden birisinin seçilmesi önerilmektedir. Mevcut lezyonların spontan gerilemesi nadirdir. Literatürde tedavi başarsızlığı %25- 70 arasındadır. Ancak hastalığın inkübasyon süresinin uzun olması dolayısı ile oluşan lezyonların tamamıyla daha önce mevcut olanların tekrarlaması şeklinde değerlendirilmesi yanlış olur. Hastaların partnerlerinden reenfeksiyon riski ve HIV pozitif hastalarda vücut immünitesinin düşmesi oranında hastalığın tekrarlama olasılığı yüksektir. Tedavide en düşük maliyet cerrahi eksizyon ve elektrokoterizasyon iken en yüksek maliyet ise Podofilin-Podofilotoksin ve Interferon α-2b uygulamasındadır.
Ilaç tedavileri ve etki mekanizması Tedavi Etki mekanizması
5-Şuorurasil (5-FU) Antimetabolik
Bikloroasetik-Trikloroasetik Dokunun kimyasal Asid olarak tahrip edilmesi
Kriyoterapi Dokunun fiziki olarak tahrip edilmesi (Dondurma)
Cerrahi Eksizyon-Küretaj Cerrahi olarak çıkarım
Koter ile yakma Dokunun fiziki olarak tahrip edilmesi (Yakma)
Imiquimod Immunomodülatör
Interferon Antiviral (Immunomodülatör)
CO2 Lazer Dokunun fiziki olarak tahrip edilmesi (Buharlaştırma)
Podofilin Antimitotik
Imiquimod
Imidazoquinolinaminler ailesinden sentetik nükleotid benzeri moleküllerdir. TLR 7 ve TLR 8 reseptörlerinin aracılık ettiği güçlü antiviral ve antitümöral etkisi mevcuttur. Imiquimod uygulanımı ile TLR7 reseptörlerinin aktivasyonu sonrası hücresel immunizasyon düzeyi artar. Ülkemizde mevcut olan Topikal %5 imiquimod topikal krem (Aldara® Eczacıbaşı) adıyla da satılan ilacın lokal uygulanmasının kondiloma akuminatanın yanı sıra aktinik keratoz, yüzeyel bazal hücreli karsinom tedavisinde de etkili olduğu bildirilmiştir.9,12 Optimal kullanım dozu haftada 3 kez lokal uygulama şeklindedir. Dozun yükseltilmesi daha iyi cevap alınması anlamına gelmediği gibi ilaç yan etkilerin artmasına neden olur. Ilaç genel olarak uygulama bölgelerinde iyi tolere edilir. Lokal deri reaksiyonları ertitem, kaşıntı, yanma hissi, hassasiyet, ülserasyon ve erozyondur. Allerjik reaksiyonları olan kişilerde kullanımı kontrendikedir. Genel olarak 16 haftaya kadar tedavi önerilirse de 32 haftalığa kadar kullanımın iyi tolere edildiği gösterilmiştir.13 Lazer tedavisi sonrası nükslerin azalmasında etkili olduğu bildirilmiştir.14 Literatürdeki ilaç çalışmaları genel olarak kadın cinsi ve HIV(+) olmayan hastalardadır. Bununla beraber etkinlik oranı %71-77 arasında olup, nüks oranı 3 aylık takiplerde %19, 6 aylık takiplerde ise %21’dir. Her iki grup arasında farklılık bulunmadığından dolayı 3. aydan sonra nüks olasılığı azalmaktadır denilebilir.
Podofilin - Podofilotoksin
Podophyllum peltatum ve Podophyllum emoli bitkisinden elde edilen bir ekstre olup hücresel mikrotübüllere bağlanarak mitotik bölünmeyi önler ve kondilomun nekrozuna neden olur.15 Kullanımı takiben 3-5 gün içerisinde nekroz gelişir ve takiben oluşan erozyonlar iyileşme sürecine girer. Ülkemizde %25’lik solusyonu Podophyllin resin (PODOFILM topikal solusyon ASSOS®) kullanımdadır. Yurtdışında kullanım için krem formlarıda mevcuttur. Lezyonun çevresindeki normal deriye dokunmamasına dikkat edilerek lezyon üzerine uygulanır. Ilacın sistemik etkilerinin engellenmesi amacıyla bir seansta 0.5 cc’den daha az etken madde kullanılmalı veya uygulama sahasının 10 cm2’den daha küçük olmasına dikkat edilmelidir. Gerekli olduğu takdirde lezyonun çevre dokularla ilişkisinin kesilmesi amacıyla lezyonu çevrelemek için vazelin ile kullanılabilir.16 Ilk uygulamayı takiben 1 saat sonra yıkanmalıdır. Herhangi bir yan etki oluşturmadı ise 4- 6 saat süre ile bırakılabilir. Tek kullanım genellikle etkili değildir, Podophyllotoxin ile her bir tedavi periyodu günde iki kez olmak kaydıyla 3 günlük uygulama periyodunu takiben 4-7 gün dinlenme dönemini içerir. Lezyonlar ortadan kalkıncaya kadar tekrarlanabilir. Yüzde mukozal membranlardaki lezyonlarda kullanılmaz. Küçük çocuklarda kullanılmaz. Gebelik kategorisi C’dir, yani gebelerde kullanılmamalıdır. Ürtiker, geçici ateş, parestezi, polinevrit, lökopeni, trombositopeni gibi sistemik yan etkilerinin yanı sıra lokal kızarıklık gibi yan etkileri görülebilir. Etkinliği %60-80 arasındadır. Tekrarlanabilir tedavi olması açısından sık kullanıma uygundur. Tekrarlayan kullanım sonrasında komşu hücrelerde oluşturduğu değişikliklerin karsinomdan ayırt edilmesi zor olabilir.
Biklorasetik asit-Triklorasetik asit
Kondilomalar üzerinde kostik yanık oluşturarak etkisini gösteren bir tedavi yöntemidir. Biklor ve triklorasetik asit mevcut lezyonların üzerine küçük bir uygulama çubuğu ile sürülerek uygulanır.18 Uygulamayı takiben bir sonraki seans 1 hafta ile 10 gün sonrasına planlanmalıdır. Kullanımı esnasında çevre dokuda yanık oluşmaması için azami dikkat gösterilmelidir. Kullanımı sonrası etken madde sistemik dolaşıma katılmaz, düşük morbidite oranı vardır, hamilelerde kullanılabilir.19 Kolay ve ayaktan hastaya uygulanabilirliği nedeniyle önerilir. 5 Şuorourasil Şor içeren primidin analoğu olup DNA sentezini bloke ederek etkili antineoplastik ajandır. FDA tarafından birleşik devletlerde onaylanmamış olmasına rağmen kontrollü olmayan veya Randomize kontrollu çalışmalarda kullanılmaktadır. %1veya %5’lik krem veya solüsyonları mevcuttur. 2009’da yayınlanan 988 hastayı içeren Cochrane çalışmasından elde edilen sonuçlara göre 5- FU tedavi edilmeden izlem, plasebo veya Podofilin kullanımına göre daha etkili olduğu gösterilmiştir.20 Tedavi başarısızlığı açısından CO2 lazer, 5-FU +Interferon’a göre farklılık saptanmamıştır. Sonuç olarak tedavi edici etkinliğinin bulunduğu, gerektiğinde denenmesi gerektiği, bununla beraber daha net sonuçlar için fazla çalışmalara ihtiyaç olduğu bildirilmiştir. Cidofovir HPV’de içeren geniş bir DNA virüslerine karşı antiviral etki gösteren deoksicitidin monofosfatın (dCMP)bir nükleotid analoğudur.21 Cidofovir etkisini aktif cidofovir difosfata dönüşüp viral DNA polimerazını inhibe ederek gösterir, uzun süreli etkisi aralıklı kullanıma uygundur. Hücre içine alımı uzun sürer ve %80’i böbrekler yoluyla atılır. Nefrotoksisite özelliğinden dolayı glomerüler filtrasyon oranı normal olan hastalarda kullanılabilir. Nefrotoksisite oluştuğunda ise ilacın kesilmesi ile birlikte oluşan böbrek hasarının geri dönüşü mümkündür. %1’lik Krem-jel haftanın 5 günü ve maksimum 6 hafta süreyle lezyon üzerine sürülerek veya 2,5 mg/ml solüsyonun lezyon içine enjeksiyonu şeklinde kullanılır.22 Sigara içenlerde ilaç kullanıldığı taktirde lezyonun iyileşme olasılığı içmeyenlere oranla daha düşüktür. Interferon Konağın immun durumunun kondiloma akuminatanın doğal seyri esnasında etkisinin bulunduğu bilinmektir. Sağlıklı insanlarda infeksiyonun gelişmesini takiben %20-30 oranında spontan remisyon görülürken immunosüprese hastalarda hastalığın daha ağır seyretmesi bunun bir kanıtıdır. Insan vücudunda bulunan interferonlar biyolojik uyarımlar sonucu T hücreleri, fibroblastlar tarafından üretilen küçük (15-28 kD) protein ve lycoprotein sitokinlerdir, alpha, beta, gamma adı ile üç guruba ayrılırlar ve enzim indükleyici, hücre çoğalmasını baskılayıcı, makrofajların fagositik aktivitesini artırıcı, T lenfositlerin sitotoksik etkilerini artırıcı özellikleri vardır. Interferon HPV’e karşı hem invivo hem invitro etkisinin olduğu gösterilmiş olup bu özellikleri nedeniyle tedavide kullanımı önerilmektedir. Interferonun lokal veya sistemik olarak kullanımı önerilmiştir. Lokal kullanım esas olarak lezyon içi enjeksiyonlar veya topikal uygulama şeklinde iken, sistemik kullanım subkutanöz veya intramusküler enjeksiyonlar şeklindedir. Hangi yol kullanılırsa kullanılsın enfekte olan hücrelerden virüsü temizleyerek etkisini gösterdiği bilinmektedir. Sonuç ne olursa olsun etkinliği konusunda literatürde farklı oranlar verilmektedir. Yang ve ark. 1445 hastayı kapsayan 12 randomize kontrollü çalışmanın değerlendirilmesi sonucunda elde ettikleri sonuç bir anlamda literatürde gelinen noktayı belirtmektedir.23 Buna göre interferon uygulaması iyi tolere edilebilen bir tedavi şeklidir. Nüks açısından plasebo grubuna göre daha düşük bir nüks oranına sahip olmasına karşı vücudun virüse karşı tam cevap verme oranını iyileştirdiği tam olarak gösterilememiştir. Lokal interferon uygulanmasının sistemik uygulamaya oranla iyileşme oranları açısından daha etkili olduğu gösterilmiştir. Immunostimulanlar Immun sistemin güçlü olduğu durumlarda hastalığın daha az görüldüğü öteden beri bilinmektedir. Lentinan, Arabinogalactan, Echinacea gibi bazı diğer maddelerin cerrahi sonrasında lezyonların nüks olasılığını azalttığı kullanımı önerilmekte ise de yaygın kullanım alanı bulamamıştır.24-HPV aşısı
Günümüzde HPV ile ilişkili hastalıkların kontrol altına alınmasında en etkili yöntem gibi görünmektedir. Dörtlü profilaktik HPV aşısı (HPV4) (HPV 6/11/16/18 aşısı Gardasil®; Merck&Co) Amorf alüminyum hidroksifosfat sülfat adjuvanına absorbe edilmiş Saccharomyces cerevisiae içinde sentez edilen dört tipin L1 viral kapsül proteinlerini içerir. 2006 yılında Birleşik Devletler ve Avrupa’da ruhsatlandırılmıştır. (MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010 May 28;59:630-32) FDA licensure of quadrivalent human papillomavirus vaccine (HPV4, Gardasil) for use in males and guidance from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention (CDC).) Aşının seksüel ilişki yoluyla HPV ile karşılaşmadan önce yapılması koruyuculuğunu artırmaktadır. 3 doz halinde uygulanan aşının ilk dozunu takiben ikinci dozu 1-2 ay sonra, üçüncü dozu da ilk dozdan 6 ay sonra yapılması önerilir. Ilk doz ile ikinci doz arasındaki minimum interval 4 hafta, 2. ve 3. doz arasındaki minimum interval ise 12 haftadır. Aşılanma takviminde kesilme olduğu taktirde yeniden başlanılması zorunluluğu yoktur, çünkü HPV4 canlı bir aşı değildir. Herhangi bir aşı bileşenine sensitivitesi olan hastalarda kullanılması kontrendikedir. Bu konuda yapılan 4065 hastayı içeren ve 29 aylık izlem süresinin olduğu faz III çalışmasına tüm dünyada devam edilmekte olup plasebo grubu ile çalışma grubu arasında eksternal genital lezyonlar, intraepitelial lezyonlar açısından %90.4 azalma mevcuttur.28 Diğer bir HPV aşısı HPV 16, 18’e karşı geliştirilen Ceravix® GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Belgium)’dur. HPV 16 ve 18 tiplerinin kapsül kılıf proteinlerinden AS04 adjuvan sistemi kullanılarak hazırlanmıştır. Bununla beraber genital siğillerin oluşmasından sorumlu HPV6 ve HPV 11 gruplarını taşımadığından dolayı bu aşının herhangi bir koruyuculuğu yoktur.
Cerrahi eksizyon
Kondiloma Akuminata lezyonunun tabanda birleşik üstte ayrı olan karnıbahar görünümü nedeniyle hemen tabanına serum fizyolojik+ 1:200,000’lik Adrenalin submukozal enjeksiyonunu takiben lezyon ile sağlıklı deri arasındaki hat birbirinden daha uzak hale gelir. Işte bu durumda sadece penset ve makas ile eksizyon uygulanması, gerektiğinde sadece kanama noktalarının koterizasyonu sonrası oluşan yanık yüzey alanını daralttığından dolayı tedavide tercih edilebilir; Aynı işlem mukozal yüzeylerde de uygulanabilir. Nispeten küçük lezyonlara uygulanabilirse de geniş tabanlı lezyonlarda uygulama her zaman mümkün olmayabilir.29 Girişim sonrası gelişmesi olası anal stenozun önlenmesi amacıyla derinin olabildiğince korunmasına özen gösterilmelidir.
Elektrokoter ile yakma
En etkili tedavi yöntemlerinden biri olarak bilinir, gerek iç (anal kanal) gerekse dış (perianal bölge) yerleşimli kondilomaların yakılarak tedavi edilmesinde kullanılabilir. Lokal veya genel anestezi kullanımını gerektirir. Amaç 2.derece yanık oluşturarak skar oluşturmaksızın lezyonların yok edilmesidir. Daha derin yakma nedeniyle daha yüksek dereceli yanık oluşturulması yara iyileşmesinde gecikmeye neden olur. Lezyonların büyük olması durumunda epitelizasyonu sağlamak ve gelişebilecek anal stenozu önlemek için aralarda sağlam deri bırakmak önemlidir.9 Lazer ile yapılan tedavi benzer etki mekanizması ile olmasına karşın oluşturduğu yanık daha az olduğundan iyileşme dönemi daha kolay atlatılır. Koter kullanımı esnasında HPV’nin DNA’sının bulunabilmesi nedeniyle gerek ameliyatı yapan hekimin gerekse ekipteki diğer elemanların maske kullanması ve yakma işlemi esnasında ortaya çıkan dumanın devamlı olarak aspirasyonu zorunludur. Lezyonların tedavisinde benzer tedavi edici özelliklerine karşın daha az yakma oluşturmaları nedeniyle argon beam koagülatör ve Ultracision kullanımı da literatürde bildirilmiştir.30
Kriyoterapi
Karbondioksit karı veya sıvı nitrojen kullanılarak mevcut lezyonların tahrib edilmesine dayanan bir tedavi yöntemidir. Anestezi uygulanmaksızın yapılabilmesi en büyük avantajıdır. Lezyon büyüklüğünün artması durumunda her zaman uygulanamaz. Nüks olması durumunda bile tekrarlayan seanslarla tüm lezyonların ortadan kaldırılması mümkündür.
Lazer Tedavisi
Lazer tedavisinin gelişmesi ile kullanıma girmiş olan bir tedavi yöntemidir. Farklı lazer yöntemlerinden biri (Örn: Karbondioksit lazer) kullanılabilir. Daha yüzeyel yanık oluşturduğundan dolayı postoperatif ağrı daha az olur.9 Aletin kurulum ve işletme maliyetinin yüksek olması ve kullanım için özel yetişmiş elemanlara gereksinim duyulması en büyük dezavantajlarıdır. Fotodinamik Tedavi Lezyon üzerine 5-aminolevulinik asid (5-ALA) kullanılmasını takiben kızıl ışın uygulanmasından ibaret olan tedaviye yeni olarak girmiş bir yöntemdir.31 En etkin dozu 5-ALA %16-20 jel şekli ile birlikte 100- 150J/cm2 dozunda kızıl ışın uygulanmasıdır. Literatürde mevcut sonuçlar yüksek dereceli etkili ve güvenilir olmasına karşın uzun dönem sonuçları henüz mevcut değildir.
Dev Kondyloma Akuminata
Lokal ilerleyici invazyon gösteren kondiloma türüdür, Buschke-Lowenstein tümörü, Dev kondiloma ve Verrüköz Karsinoma ismi değişik isimlerle de anılır. En sık başvuru şikâyetleri değişik boyutlarda (1-10 cm) perianal kitle varlığı, ağrı, apse-fistül veya kanama olabilir. Genellikle yavaş ilerleyici tümörler olup otaya çıkmadan yıllar önce dahi küçük boyutlarda mevcuttur. Ortalama görülme yaşı 40-45 arasında olup erkek/kadın oranı 2.7/1’dir. Bununla beraber lokal ilerleyici özellik taşırlar, kitlenin büyümesi ile bası nekrozu oluşturması sonucu iskioanal fossa, perirektal yapılar ve pelvis boşluğuna dek yayılabilir ve çevre dokularda invazyon ile harabiyet yaratabilirler, ülserasyon infiltrasyon, ve derin dokulara ilerleme kondilomanın malign davranışını gösterir. Buna karşın uzak metastaz gelişimi nadirdir. Yayılımdan şüphelenildiği durumlarda Bilgisayarlı Tomografi seçkin tanı yöntemidir. Bu durumdaki bir grup hastada immun defektin olduğu (en sık HIV pozitişiği) saptanmış olup yüksek dozda antiretroviral tedavinin (HAART) tümör invazyonunda yavaşlamaya neden olduğu gösterilmiştir. Bu lezyonun intraepitelial bir patolojinin gelişme yolunun değişik bir devamı mı yoksa bir sapması mı olduğu tam belirlenememiştir. Günümüzde kabul edilen daha çok malign değişim gösteren olguların baştan itibaren verrüköz karsinoma olduklarıdır. Mikroskobik görünümü sık görülen kondiloma aküminatadan farklılık göstermemesine karşın maligniteye dönüşebilme şansı %50’ye kadar çıkar ve eksizyon sonrası lokal nüks %66’yı bulur. Operasyonun boyutu kişideki lezyonun yayılımına göre değişmekle beraber geniş lokal eksizyon tedavinin esasını teşkil eder. Sınırların negatif olduğu histolojik olarak gösterilmelidir. Karsinomun anal sfinkteri tutması durumunda abdominoperineal rezeksiyon ile birlikte geniş perineal diseksiyon uygulanmasından kaçınılmamalıdır. Tümörün bazen tüm perianal deriyi işgal etmesi ve kalça derisine kadar yayılabilmesi nedeniyle geniş eksizyonu takiben erken veya gecikmiş deri greftleri ile kapatma gerekebilir. Lokal eksizyon sonrasında dahi nükslerin görülebilmesi nedeniyle operasyonu takiben yardımcı tedavi yöntemleri de önerilmiştir. Podofilin, interferon, radyasyon ve kemoterapi rejimleri en sık kullanılanıdır. Küçük tümörlerde primer radyoterapin kullanılabileceği bildirilmişse de uzun dönem sonuçları hakkında fikir birliği yoktur