28 Mart 2016 Pazartesi

Dermatoloji

Generalize püstüler psorisis (Zumbusch tipi): Oldukça nadir görülen, fatal seyredebilen bir durumdur. Generalize püstüler psoriasisi, psoriasis vulgaris hastasında sistemik kortikosteroidin kesilmesi, hipokalsemi, infeksiyon veya lokal irritanlar tetikleyebilir. Döküntü ani başlangıçlı ve generalizedir, genel durumda kötüleşme, halsizlik, poliartralji, yüksek ateş ve lökositoz eşlik eder, sıklıkla birkaç haftada geriler bazen eritrodermik psoriasise dönüşebilir . Hızla tedavi edilmesi gereken ağır bir tablodur. Ayırıcı tanıda impetigo ve subkorneal püstüler dermatoz düşünülmelidir

Generalized pustular psoriasis (GPP),

In 2006, a roundtable of the International Psoriasis Council (IPC) proposed the following classification of psoriasis:

Plaque psoriasis

Guttate psoriasis

Pustular psoriasis

Localized

Generalized

Erythroderma

Classification of Pustular Psoriasis

Ryan and Baker identified two forms of GPP: the Zumbusch pattern and the annular pattern.These forms represent two of four categories of GPP as shown in the table below.

Classification of Localized and Generalized Pustular Psoriasis

Localized Pustular Psoriasis

Chronic palmoplantar pustulosis

Acute palmoplantar pustulosis

Generalized Pustular Psoriasis

Acute von Zumbusch

Generalized pustular psoriasis of pregnancy Impetigo herpetiformis

Infantile and juvenile

Circinate and annular

Provocative Factors Influencing Pustular Psoriasis

Drugs: lithium, aspirin, salicylates, methotrexate, corticosteroids, progesterone, phenylbutazone, trazodone, penicillin, hydrochloroquine

Irritation from topical therapy: coal tar, anthralin

Infections: dental, upper respiratory

Pregnancy

Solar irradiation

Below is a list of some medications used to treat GPP:

Methotrexate

PUVA

Hydroxyurea

Dapsone

Systemic corticosteroids

Cyclosporin A

Adalimumab

Etretinate

Isotretinoin (Accutane)

Acitretin (Neotigason)

Çok şiddetli, generalize olduğunda hospitalizasyon gerekmektedir. Sistemik retinoid, metotreksat, siklosporin, etanersept, infliksimab ve adalimumab tedavide seçilebilecek ajanlardandır. Yerel olarak ıslak pansuman, yerel kortikosteroidler eklenebilir. Sistemik steroidler erken akut evrede antiinflamatuar ve immunsupresif etkilerinden kısa süreli yararlanmak amaçlı kullanılabilir. 30-60 mg/gün dozunda başlanabilir. Akut evre geçtikten sonra kademeli olarak doz azaltılarak mümkün olan en kısa sürede steroid kesilmelidir

Biyolojik ajanların püstüler psoriasis tedavisinde etkili olduğunu gösteren birçok yayın mevcuttur. Tek başına adalimumab ile etanersept ve infliksimab ile püstüler psoriasisi tedavi edilen birçok olgu bildirimi mevcuttur. Bazılarında tedavi sonlandırıldığında nüks saptanmış, bazılarında tedavi aralıkları açılarak tedaviye devam edildiğinden nüks gözlenmemiştir. Ancak başka endikasyonlar ile kullanımları sırasında veya plak psoriasis tedavisi sırasında püstüler psoriasis gelişimine sebep olduğunu gösteren olgu bildirimleri de mevcuttur. Bir olgu sunumunda 12 yaşında Crohn hastalığı tanısı ile etanersept başlanan hastada tedavinin 6. ayında palmoplantar bölgede, dizlerde püstüler lezyonların geliştiği, yapılan biyopsi sonucunun püstüler psoriasis ile uyumlu geldiği bildirilmiştir. İnfliksimab kesilerek metotreksat başlanan hastanın Crohn hastalığı kontrol altında olup, püstüler lezyonlarında da gerileme görülmüş (17, 24). Ustekinab insan monoklonal antikorudur. Bir olgu bildiriminde infliksimab tedavisi kesildikten sonra nüks olan ve etanersept başlanan püstüler psoriasis hastaya etanersept sonrasında lezyonlarda artış olması sonrası ustekinab başlanmış. Hastanın lezyonlarında hızla gerileme olmuş, 12 haftada tamamen düzelme sağlanmış. 12 haftada bir injeksiyonlar ile idame tedavisi düzenlenen hastada 16 aylık izlemden sonra da nüks gözlenmemiştir.

Jeneralize püstüler psoriazis ise akut ve seyrek olarak mortalite riskli olan bir formdur. Ateşle başlayıp 2-3 mm boyutlarında yaygın steril püstüller avuç içi, ayak tabanları, tırnak yatağı dahil tüm gövdeye ve ekstremitelere dağılır. Püstüller genellikle eritemli zemin üzerindedir. Önce yama tarzında iken zamanla birleşirler ve tüm deri yüzeyini tutarak hastalık daha şiddetlenir. Hastalık karakteristik olarak püstüller ve ateşle birlikte giden dalgalı bir seyir izler. Tırnaklarda onikolizis görülebilir. İkincil bakteriyel enfeksiyonlar, septisemi, dehidratasyon, elektrolit dengesinde bozukluk, hipokalsemi ve hipoalbüminemi gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir.

Generalize püstüler psoriasis, psoriasisin ana bulgusu steril püstüller olan akut, subakut veya nadiren kronik seyirli nadir bir formudur. Hastalığı tetikleyen faktörler arasında gebelik, sistemik kortikosteroid tedavisinin kesilmesi, hipokalsemi ve enfeksiyonlar sayılabilir. Psoriasis genellikle benign ve kronik bir seyir gösterirken, püstüler formları son derece ciddi veya fatal komplikasyonlara yol açabilir. Eritrodermi veya eksfoliatif dermatit derinin yaygın eritem ve deskuamasyonu şeklinde tanımlanabilir. Bazı deri hastalıklarının klinik görünümü eritrodermi şeklinde olabilir. Psoriasis, atopik dermatit, derinin T hücreli lenfoması ve ilaç reaksiyonları en sık eritrodermiye yol açan nedenlerdir. Eritrodermi, hastanın yaşamını tehdit edebildiği için hastanede tedaviyi gerektirebilir.

-----------------------------------------------

Psoriasis şiddetinin tanımlanmasında en çok kullanılan ölçeklerden biri 1978 yılından beri bilinen ve hastalığın eritem, kepek ve endurasyon/infiltrasyon gibi semptomlarını anatomik lokalizasyonlarına göre derecelendiren Psoriasis Alan Şiddet İndeksi (PAŞİ)’dir.

PAŞİ yetişkin plak tipi psoriasisinde güvenilir ve tekrar edilebilir bir skorlama yöntemidir. Tutulum gösteren alanların % dağılımını gösteren vücut yüzey alanı (VYA), PAŞİ uygulanamadığı durumlarda kullanılabilecek daha basit bir ölçektir.

Günümüzde psoriasis şiddeti tanımlanırken hastalığın yaşam kalitesi üzerine etkisini hasta tarafından değerlendiren ölçeklere de yer verilmektedir ki bunların arasında, her ne kadar ülkeler arası farklılıklar göz ardı edilse de, halihazırda en sık kullanılanı ve en çok kabul göreni dermatoloji yaşam kalite indeksidir (DYKİ). DYKİ’i hastaların psoriasisle ilgili semptom ve duygularını, günlük yaşam, iş, okul hayatına, boş zaman aktivitelerine, kişilerarası ilişkilerine etkisini, tedavinin etkilerini değerlendiren ve 0-30 arasında skorlanan bir ölçektir. Ölçeğin Türkçe versiyonunun validasyonu da yapılmıştır.

Bu ölçeğe göre 0-1 puan, hastalığın yaşam kalitesine bir etkisi olmadığını; 2-5 puan az etkili olduğunu; 6-10 orta derece etkili; 11-20 çok etkili ve 20 üzeri puan, çok fazla etkili olduğunu gösterir.

Bu üç ölçek kullanılarak psoriasis şiddeti aşağıdaki gibi tanımlanabilir.

Hafif Plak Psoriasisi:

• VYA≤ 10 ve/veya PAŞİ≤10 ve DYKİ≤10 ise; Hafif plak tip psoriasiste tedavi seçenekleri topikal tedavi veya dirençli durumlarda fototerapidir.

Orta-şiddetli Plak Psoriasisi:

• PAŞİ≤10 ve/veya VYA≤ 10 ve DYKİ>10 ise; VYA ve PAŞİ skoru 10’un altında olmasına rağmen DYKİ’nin 10’un üzerinde olması hastalığın hasta üzerindeki negatif etkisini yansıtır ve bu durum genellikle aşağıdaki belirtilerin varlığında ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla aşağıdaki özelliklerin varlığında hastalık orta-şiddetli olarak tanımlandırılır:

o Görünür alanların tutulumu

o Saçlı deride şiddetli tutulum

o Genital tutulum

o Avuç içi/ayak tabanı tutulumu

o En az iki tırnakta onikoliz veya onikodistrofi

o Kaşıntı, ağrı, yanma gibi şikayetlerin varlığı

o Rekalsitran plakların varlığı

o Artrit varlığı Bu belirtilerin varlığında kısa süreli sistemik tedavilerin kullanılması hızlı hastalık kontrolü sağlayabilmektedir

• PAŞİ>10 ve/veya VYA> 10 ve DYKİ≤10 ise; VYA ve PAŞİ skoru 10’un üzerinde olmasına rağmen DYKİ’nin 10’un altında olması hastalığın şiddetinin yaşam kalitesi üzerinde beklenenden daha az etkisi olduğunu düşündürür. Bu durum hastanın psoriasisle ilgili baş etme mekanizmaları geliştirmesi sonucu olabilir.

Ancak yaygın şiddetli psoriasise bağlı sistemik inflamasyonun insulin direnci, ateroskleroz ve kardiovasküler hastalıklar ile ilişkisi göz önüne alındığında bu grup hastalarda da fototerapi, sistemik tedavi ve kombinasyonları, biyolojik tedavilerin kullanımı önerilebilir1.

• VYA> 10 ve/veya PAŞİ>10 ve DYKİ>10 ise; Şiddetli plak psoriasisinde tedavi seçenekleri sistemik konvansiyonel tedaviler, fototerapi, kombinasyon tedavileri veya biyolojik tedavilerdir.

TEDAVİ FAZLARININ TANIMLANMASI

Günümüzde birçok kronik hastalıkta olduğu gibi psoriasis tedavisi de iki fazlı olarak kabul edilmektedir.

İlk fazında lezyonlarda tam veya tama yakın iyileşme/silinme, ikinci fazında ise sağlanan iyileşmenin/silinmenin devamlılığı, korunması hedeflenmektedir.

İndüksiyon Fazı Optimum klinik cevabın ortaya çıkması için gerekli ortalama süredir. Psoriasis tedavisinde kullanılan ajanların etki hızına bağlı olarak klinik etkinin ortaya çıkış süresi farklılıklar gösterir. Örneğin siklosporin, infliksimab ve adalimumab gibi tedavi ajanları ile etkinlik ilk 10 hafta içinde görülebilirken metotreksat tedavisinde bu süre biraz daha uzamaktadır. İndüksiyon fazı 10-16 hafta arasında değişmektedir, bazı durumlarda 24 haftaya kadar uzatılabilir.

İdame Fazı İndüksiyon fazı sonunda elde edilen klinik etkinliğin devamlılığını sağlamak için geçen süredir. Bu süre içinde hasta belirli aralıkla ilaçların etkinliği ve güvenliği açısından takip edilir. Bu vizitler sırasında PAŞİ, DYKİ ile değerlendirmeler yapılır. Bu aralıklar konvansiyonel sistemik ajanlar için ortalama iki ayda bir, biyolojik ilaçlar için üç ayda birdir. Bu fazda klinik seyre göre ilaçların dozu azaltılabilir, arttırılabilir, kombinasyonlar uygulanabilir. İdame fazının ne kadar sürdürülmesi gerektiği tam olarak belli değildir. Psoriasis tedavisi kesildiğinde hastaların birçoğunda nüks hatta bazen rebound görülebilmektedir. Bu fazın süresi hastalığın seyri, kişisel faktörler, komorbiditelerin varlığı, ilaç ve hasta güvenliği gibi faktörlere bağlı olarak değişkenlik gösterebilir.

----------------------

FTR

Omuz Artroplastisinde FTR

Endikasyonlar

1) İleri derecede dejenere ve ağrılı yada diğer tedavilere cevap vermemiş olan RA ve dejeneratif artrit durumlarında kullanılır.Hareket çok fazla kısıtlanmış olmalıdır.

2) Humerus baş- boyun yada glenoid kavitenin yüksek enerjili, çok parçalı, travmatik kırıkları.

3) Humerus veya glenoid kaviteyi içeren kemik tümörleri.

4) Septik artrit, tüberkiloz artritinin ileri dönem ve diğer tedavilere(osteotomi, kolektif yada rekonstrüktif cerrahi, fizyoterapi, ilaç tedavisi) cevap vermeyen durumları.

Gerekli Koşullar

● İntakt glenoid ve skapula boynunun olması

● Skapulayı stabilize edecek serratus anterior ve trapez kaslarının olması

● Omuz çevresi kontraktür olmamalı ve release yapılınca kontraktür oluşmamalı

● Kola aktif elevasyon yaptırabilecek deltoid kas fonksiyonu olmalı

● Şiddetli eklem dejenerasyonlu, diğer protezlerin yetersiz kaldığı durumlar için kurtarıcı prosedürdür.

Postoperatif Rehabilitasyon

● Askı bandajı veya ortez 4.veya 5. gün egzersizler sırasında çıkarılabilir, sonra gerekliyse tekrar takılır.

● Germe egzersizleri

● Fleksiyon, elevasyon ve rotasyon egzersizleri (önceleri biceps’i gevşek tutmak ve kuvvet kolunu kısaltmak için dirsek fleksiyonda yapılır.Kişi sırtüstü yatar, çünkü sırtüstü pozisyonda omuz kompleksini oluşturan eklemler gevşek pozisyondadır.Egzersizlerin şiddeti submaksimaldir.)

● 4. veya 5. günde sırtüstü 90° dirsek fleksiyonu ile eksternal rotasyon egzersizleri

● 7.gün Codman(Pendulum) egzersizleri

● 8 –10. gün oturma pozisyonunda egzersizler; want egzersizleri

● 14 –16. gün horizontal eksternal rotasyon

● 17 –21. gün izometrik egzersizler(maksimal)

● 6 haftadan sonra aktif egzersizler, dirençli egzersizler, aktif germe egzersizleri

Dikkat Edilecek Noktalar

● Pasif germeden kaçınılmalı

● Başlangıçta kol fleksiyonu dirsek fleksiyonu ile beraber yapılmalı

● 6 haftadan sonra aktif egzersizlere geçilmeli

● Maksimum fonksiyonel geri dönüş için 12-18 ay süre ile egzersiz programına devam edilmelidir.

Postoperatif Rotator Cuff Sağlam İse

● 1.devre egzersizlerine(dirsek fleksiyonda sırtüstü olanlar) 6.gün başlanmalıdır

● 2. devre egzersizlerine(oturma pozisyonunda aktif’e doğru giden egzersizler) 11. gün başlanabilir.

● Özellikle eksternal rotatörler ve deltoidin ön parçası kuvvetlendirilmelidir.

Postoperatif Rotator Cuff Zayıf ve Hasarlı İse

● Eklem hareketleri sınırlı yaptırılır.Hiçbir zaman hareketler tam olarak açılmaya çalışılmamalıdır.Son range’ler sigorta olarak bırakılır.

● Genel öneriler olarak; hastaya 5 kilodan fazla kaldırmaması, 90°’den fazla elevasyon yapmaması, tenis, atıcılık, squash, disiplinli yüzme gibi omuzu zorlayacak sporlardan uzak durması öğütlenmelidir.

------------------

Enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji

Patojeniteyi belirleyenler

• Mikroorganizmanın virulans faktörleri

• maruz kalınan mikroorganizma sayısı

- enfeksiyon dozu

- enfeksiyon dozu 50 (ID₅₀)

• Konağın immün durumu

- doğal immünite

- kazanılmış immünite

Moleküler Koch Postülası

1.-Araştırılan özellik patojen suş ile ilgili olmalı.

2.-Araştırılan gen ile şüphe edilen virulans arasında doğru bir ilişki olmalıdır.

3.-Olmayan veya mutasyona uğratılan gen doğal gen ile yer değiştirdiği zaman virulans kazanılmalıdır. Yukarıdaki ilkelere rağmen sorunlar devam etmektedir. Çünkü gerek Koch gerekse Moleküler Koch postülalarının uygulanabilmesi için etken bakterinin üretilmesi gereklidir. Konak dokularında veya sıvılarında etken olduğundan şüphe edilen mikroorganizmaya ait genetik materyallerin bulunması yeni bir kavramın daha ortaya atılmasına neden olmuştur. Bu konuda yapılan çalışmalar sonucu moleküler tanı rehberi geliştirilmiş ve uygulamaya konulmuştur.

Koch postülatları, bir hastalık ile bir mikrop arasında nedensel ilişki kurmak için gereken dört kriter. İlk kez 1884 yılında Robert Koch ile Friedrich Loeffler tarafından ortaya atılmış olan kriterler, 1890 yılında tekrar gözden geçirilip basılmıştır. Koch, şarbon ve tüberküloz etyolojisini oluştururken bu postülatları uygulamıştır.

Orijinal postülatlar şunlardır:

Mikroorganizma tüm hastalıklı organizmalarda yüksek oranda bulunmalı, sağlıklı organizmalarda ise bulunmamalıdır.
Mikroorganizma hastalıklı organizmadan ayırılıp (izole edilip), saf kültürde büyütülmelidir.
Kültürdeki mikroorganizmalar sağlıklı bir organizmaya nakledildiğinde hastalığa yol açmalıdır.
Aşılanmış, hastalıklı deneysel ev sahibi organizmadan mikroorganizma tekrar ayırılmalı (izole edilmeli) ve orijinal spesifik nedensel ajan (mikroorganizma) ile aynı olduğu tespit edilmelidir.

Bununla birlikte, asemptomatik kolera taşıyıcılarıyla karşılaşınca Koch ilk postülatın ikinci kısmından vazgeçmiştir. Nitekim asemptomatik taşıyıcılar birçok enfeksiyöz hastalığın, özellikle de HIV, hepatit C ve herpes simpleks gibi virüslerin, yaygın bir özelliğidir.

Koch üçüncü postülattaki kesinlik ifadesini yumuşatmıştır zira bizzat kendisi tüberküloz ve kolerada enfeksiyöz ajana maruz kalan her organizma enfeksiyon edinmemiştir. Enfeksiyon oluşmaması şu sebeplerden olabilir: ev sahibi organizmanın bağışıklık sisteminin istilacı patojeni başarılı bir şekilde geri çevirebilir; kazanılmış bağışıklık; veya genetik bağışıklık.

----------

Göğüs hastalıkları

Pnomonide CURP-65 indeksi herbiri için bir puan değerinde konfüzyon, üre, solunum hızı, düşük sistolik veya diastolik kan basıncı ve yaş olmak üzere 5 değişkenden oluşmaktadır. Hastalar yine mortalite riskine göre 3 grubda de- ğerlendirilir. Puanlar ve mortalite oranları, 0 puan: %0.7, 1 puan:%2.1, 2 puan:%9.2, 3-5 puan:%15-40 olarak bildirilmiştir.

PCİ skorlaması dışında bu amaçla kullanılan bir diğer skorlama sistemi; hastanın bilinç durumu, kan üre azotu düzeyi, solunum sayısı, tansiyon arteriyel (kan basıncı) ve yaşının kriter olarak alındığı ve bu kriterlerin İngilizce baş harflerinin kı- saltması ile CURB-65 (Türkçe baş harfleriyle BÜST-65) anılan sınıflamadır. Hastada bilinç değişikliği olması (yer, zaman veya kişi oryantasyonunun bozuk olması), kan üre azotunun 20 mg/dL’nin üzerinde olması, solunum sayısının dakikada 30’un üzerinde olması, tansiyon arteriyelin sistolik

Pnömoni de Hangi Skorlama Sistemini Kullanmalıyım?

Günümüzde kullanılan pnömoni skorlama sistemleri:

CURB-65
PSI (Pneumonia severity index)

TTSPSC 2009 Türk Toraks Derneği Pnömoni Ağırlık gruplandırması

§ PORT pneumonia outcome research trial

§ BTS British Thoracic Society

§ A-DROP

§ SOAR

CURB-65 : Mortalite riski yüksek hastaları ayırt etmek için tanımlanmış bir puanlama sistemi olup, birinci basamakta bile kolaylıkla uygulanabilir(Tablo-1).

Tablo1 CURB-65 Skorlaması
1-	Confusion(konfüzyon)
2-	Urea(üre) >42.8 mg/dl (BUN ölçülüyorsa >20mg/dl)
3-	Respiratory rate (Solunum sayısı)≥30/dk
4-	Blood pressure (Kan basıncı)(sistolik<90 mmhg veya diyastolik≤60 mmhg)
5-	Yaş≥65 yıl
*Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır

0 ve 1 ayaktan tedavi
≥2 yatarak tedavi

PSI indeksi : Gereksiz hastane yatışlarını önlemeyi amaçlayan bir skorlamadır . Ancak birçok laboratuvar ölçümü gerektirmektedir(Tablo-2). [

Tablo2 PSI(Pneumonia Severity Index)(Pnömoni Ağırlık Skoru)
ÖLÇÜT	PUAN	ÖLÇÜT	PUAN
Yaş		Vital Bulgular
Erkek	Yıl	Mental bozukluk	20
Kadın	Yıl -10	SS≥30 /dk	20
Huzurevinde kalmak	10	Sistolik TA<90mmhg	20
Komorbidite		Isı<35°C veya ≥40°C	15
Tümör varlığı	30	Kalp hızı ≥125 /dk	10
Kc hastalığı	20	Akciğer radyogramı
KKY	10	Plevral efüzyon	10
KVH-SVH	10	Oksijenasyon
Böbrek hastalığı	10	Arter ph<7.35	30
Lab. bulguları		Pa02<60mmhg	10
BUN ≥30 mg/dl	20	S02<%90	10
Na<130 mg/dl	20
Glukoz≥250mg/dl	10
Htc< %30	10

Evreleme: Evre I: Yaş<50 ve kanser, KKY, KVH-SVH, KC ve böbrek hastalığı yok; Evre II: <70 puan; Evre III: 71-90 puan; Evre IV: 91-130 puan; Evre V: >130 puan

Le Infezioni in Medicina, n. 2, 103-110, 2013 dergisinde yayınlanan makalede pnömoni hastalarında hastaneye yatış ve psı, curb-65 kriterleri arasındaki uyum ve bunların hastanede kalış süreleri ve mortaliteyi tahmin etme oranları kaşılaştırılmış . Çıkan sonuç yatış için aralarında uyum bulunmamakla birlikte curb 65≥2 psı ≥ 3 üstünde mortalitenin anlamlı arttığı görülmüştür.

Evsiz , bakım ihtiyacı olan tüm hastalarda yatış için sosyal endikasyon unutulmamalıdır…

Tablo 3. Yoğun bakım ünitesine yatırılma ölçütleri

Major

İnvazif mekanik ventilasyon desteği

Vazopressör gerektiren septik şok

Minör

Solunum sayısı ≥30/dk

PaO2/FIO2≤250

Akciğer radyogramında multilober infiltratlar

Konfüzyon/dezoryantasyon

Üremi(BUN≥20mg/dl

Lökopeni(lökosit<4000/mm³

Trombositopeni(trombosit<100000/mm³)

Hipotermi(<36°C)

Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon

*tek major veya en az üç minör ölçütün var olması koşulu aranmalıdır.

-------------------------

Halk sağlığı

Yeni Halk Sağlığı Dönemi- Alma-Ata Bildirgesi Günümüzde toplumsal iyilik durumu, sağlığın iyi olabilmesinin bir koşulu olarak ele alınmaktadır. Çağcıl halk sağlığı anlayışının günümüzdeki bu geniş kapsamını doğ- ru anlayabilmek için “toplumsal iyilik” kavramını açmak gereklidir. Bu kavram 1978 yılında yayınlanan Alma-Ata Bildirgesi/Temel Sağlık Hizmetleri Bildirgesi ile ayrıntılı olarak tanımlanmıştır.

Bildirgenin başlıca ilkeleri şunlardır:

• Toplumsal Eşitlik: Sağlık hizmetine erişim bir insan hakkıdır. Bu hizmetler sosyal adalet anlayışı kapsamında gelirleri ya da sağlık güvenceleri ne olursa olsun toplumdaki herkese götürülmelidir.

• Çevreyle Bütünlük: İnsan ile fizik, biyolojik ve toplumsal çevresi arasında etkileşim vardır. Kişi çevresinden soyutlanamaz. Sağlığı etkileyen çevresel etmenler göz önünde bulundurulmalıdır.

• Yaşamın Bütünlüğü: İnsan yaşamı doğum öncesinden ölüme kadar bir bütündür. Bireyler yalnız hasta olduklarında değil sağ- lıklı dönemlerinde de desteklenmelidirler.

• Toplumsal Etmenler: Hastalıkların temelinde yalnız fizik ve biyolojik nedenler değil, toplumsal ve kültürel nedenler de vardır. Halk Sağlığına Giriş 7 Hekimlik ve sağlık uygulamalarını halkın içine yayma ilkesi demek olan bu anlayışa “halk sağlığı” yaklaşımı denildi (Halk Sağlığı Temel Bilgiler içinde: Eren N., Öztek Z., 2006: 35-37). Kişilerin inançları, yaşam koşulları, ekonomik güçleri sağlık düzeylerini etkiler.

• Hizmetin Boyutu: Yalnızca sağlık sektörünce yürütülemeyecek kadar kapsamlıdır. Eğitim, tarım, ulaşım, sanayi sektörleri ile eşgüdüm içinde olunmalıdır. Hizmet çok sektörlüdür (multisektö- rel). Örneğin bireylere sağlıklı içme ve kullanma suyu sağlanması bütünüyle sağlık sektörü dışında bir hizmet olduğu halde, sağlık açısından temel bir gereksinimdir.

• Korumaya Öncelik: Hastalıkların oluşmasını ya da ilerlemesini önlemek, tedavi etmekten daha etkili, daha kolay ve daha ucuzdur.

• Risk Gruplarına Öncelik: Kaynakların sınırlı olduğu yerlerde öncelikle ve özellikle yüksek risk gruplarına hizmet götürülmelidir. Örneğin bebekler, yetersiz beslenen çocuklar, çok doğum yapmış kadınlar, ağır ve tehlikeli işlerde çalışanlar, eğitimsiz ve yoksul olanlar.

• Önemli Hastalıklara Öncelik: Bir toplumda sık görülen, sık öldü- ren, çok kısıtlılığa, çok işgücü yitiğine yol açan hastalıklara “önemli hastalık” denir. Sağlık hizmeti sunumunda bu hastalıklar öncelikle ele alınmalıdır. • Entegre Hizmet: Sağlığı geliştirici, koruyucu, tedavi edici ve esenlendirici (rehabilite edici) hizmetler bir bütündür. Bu hizmetler birbirinden kesin sınırlarla ayrılamaz.

• Ekip Hizmeti: Sağlık hizmetleri değişik alanlarda eğitim görmüş, dolayısıyla değişik bilgi ve becerileri olan ekip üyelerince verilebilecek kapsamdadır. Ekibin her üyesi tek tek önemli ve değerlidir.

• Sağlık-Kalkınma İlişkisi: Ekonomik kalkınma ile sağlık arasında iki yönlü bir ilişki vardır. Kalkınmışlık toplumun sağlık düzeyini olumlu etkiler, sağlıklı bir toplum da kalkınmayı olumlu etkiler.

• Öz Sorumluluk: Bireyler kendi sağlıkları ile ilgili sorumluluk üstlenmelidirler. Ancak öz sorumluluk üstlenebilme; sağlık konularında eğitilme ve bilinçlendirilme ile bağlantılıdır.

• Halkın Katılımı: Toplumun hizmetin planlanmasından sunumuna kadar tüm aşamalarına katılımı başarının ön koşullarından biridir.

• Evrensellik: Ulusların sağlık sorunları farklı olabilir, ancak bilimsel ve teknolojik birikimler evrenseldir.

• Koşullara Uygunluk: Ülkeler arasında giderek bir ülkenin bölgeleri arasında fiziksel, kültürel farklılıklar, kaynak yönünden ayrımlar olabilir. Temel ilke koşullara uygun modelleri ve teknolojiyi seçip kullanmaktır. Bir ülkede başarı ile uygulanan bir model bir başka ülkenin koşullarına uygun olmayabilir

------------------------

İş ve Meslek Hastalıkları

Meslek hastalıklarının kendine özgü bir klinik tablosu vardır.

Hastalık etkeni bellidir.

Hastalık etkeni veya metaboliti biyolojik ortamda tespit edilebilir.

Hastalık deneysel ortamda oluşturulabilir.

Hastalık, o meslek çalışanlarında yüksek oranda görülmektedir.

Hastalığın nedeni işyerinde olup, iş ile hastalık arasında nedensel bir bağ vardır.

İşyerinde alınacak teknik ve tıbbi önlemlerle meslek hastalıklarından korunulabilir.

-------------------------

Havacılık ve uzay tıbbı;

Havacılık Tıbbı şu konuları içermektedir;

1. Bölüm Akademik Eğitim; Temel Havacılık Tıbbı Konuları (Atmosfer ve Uzay Fiziği, Hipoksi-Hiperventilasyon, Barotravmalar ve Dekompresyon Hastalığı, Akselerasyon Kuvvetleri, Uçucu Vertigosu-SD), Uçuş Psikolojisi Konuları (Pilot Kişililiği, Uçuşa Uygunluk ve Uçuş Korkusu), Havacılıkta İnsan Faktörleri, Klinik Havacılık Tıbbı Konuları, Havadan Hasta ve Yaralı Tahliyesi, Uçak Kazaları konuları.

2. Bölüm Uygulamalı Fizyolojik Eğitim; Alçak Basınç Odası Eğitimi, İnsan Santrifüjü (G-Lab) Eğitimi, Uçucu Vertigosu (Gyrolab) Eğitimi, Gece Görüş ve Gece Görüş Gözlüğü Eğitimi ve Atlama Sandalyesi Eğitimi.

3. Bölüm Havadan hasta ve yaralı tahliyesi uygulaması

-------------------

Çevre sağlığı

Çevresel etkilenimle ilgili tanısal ilkeler 4 başlık altında sıralanabilir:

1. Semptom öncesi daima istenilmeyen bir etkilenim söz konusu mu istenilmeyen etkilenim her zaman semptomdan önce geliyor mu?

2. Belirlenen etkilenimlerle semptomlar, laboratuvar sonuçlan ve bulgular uyumlu mu?

3. Etkilenimin doğası ve boyutu söz konusu hastalığı yaratacak düzeyde mi?

4. Eğer varsa eldeki epidemiyolojik veriler bireyde gözlenen durumu destekle mekte midir?

---------------------------

Havacılık ve uzay tıbbı;

Black-Hole Yaklaşma; Kara delik

İllüzyonu gece şartlarında su üzerinden veya aydınlatılmamış bir arazi üzerinden ilerisindeki ufuk hattı görülemeyen aydınlatılmış bir piste yapılan son yaklaşma sırasında meydana gelebilir. Figür 9’daki örnekte göreceli olarak dünyaya göre oryente olmanıza yardımcı olan periferal (çevresel) görsel ipuçları olmadığı zaman yüksekte (upright) olduğunuz şeklinde bir illüzyona sahip olabilirsiniz ve pistin sola doğru yatık olduğunu ve yukarı doğru eğiminin arttığını algılayabilirsiniz. Ancak ufuk hattı görülebiliyorsa merkezi görüşünüzü kullanarak kendinizi kolayca oryente edebilirsiniz

Kısmen tehlikeli olan bir black-hole illüzyon türü, öncesinde hiç bir aydınlatmanın olmadığı bir piste yaklaşma yapılırken ve pistin sonrasında şehir ışıklarının veya yüksekliği artan arazinin olduğu durumlarda ortaya çıkar. Bu durumlar son yaklaşmanın yüksek olarak yapıldığı şeklinde bir illüzyona neden olabilir. Eğer bu illüzyona inanırsan yaklaşma açını (approach slope) azaltarak cevap verebilirsin

------------------

İnsan anatomisi

Procesus coracoideus

• M. biceps brachii (kısa başı) ve m. M. coracobrachialis buradan orijin alır

• M. pectoralis minor ise buraya yapışarak sonlanır

Processus coracoideus‛a insersiyo yapan kas... M. pectoralis minor

Processus coracoideusdan origo alan; m. coracobrachialis ve m. biceps brachii- kısa başıdır.

-----------------------

Tıbbi fizyoloji

Kornea refleksinin afferent yolunu n. ophthalmicus, efferent yolunu da n. facialis yapar.

Kornea'ya uyarı verildiği zaman bu uyarı oftalmik sinirin dalları ile alınır. Oftalmik sinir içindeki bu uzantıların nöronları ganglion trigeminale'de lokalizedir. Benzer şekilde dilin 2/3 ön bölümünden gelen tat duyusunu taşıyan chorda tympani içindeki uzantıların nöronları da ganglion geniculi'dedir.

-----------------

Tıbbi biyoloji

FILAMANENT TIPI	HÜCRE TIPI	ÖRNEKLER
Keratinler	Epitel	Hem keratinize olan ve hem de keratinize olmayan epitel
Vimentin	Mezenkim	Fibroslastlar, kondroblastlar,
Vimentin	hücreleri	damar düz kas hücreleri
Desmin	Kas	Çizgili ve düz kas (damar düz kası hariç)
Glial fibriller	Glial	Astrositler
asidik proteinler	hücreler	Astrositler
Nörofilamanlar	Nöronlar	Sinir hücresi gövdesi ve uzantıları

-------------------------

İstirahat membran potansiyelinin oluşmasında en etkili olan neden, K iyonlarının sızma kanallarından hücre dışına kaçmasıdır. Bu esnada Na iyonları da hücre içine sızar ancak potasyumun dışa kaçışı, sodyumun içe sızışından 10 kat daha fazladır.

İSTİRAHAT MEMBRAN POTANSİYELİ

Na-K ATP az pompası ile gradient sağlanır. Ortalama -50, -70 mV kadardır, istirahatta bulunan hücreye polarize (yüklü) hücre denir. Bunu 3 sodyumu hücre dışına atan, 2 potasyumu hücre içine alan Na-K ATPaz pompası sağlamaktadır.

İstirahat membran potansiyelinin oluşmasındaki en önemli iyon potasyumdur. Diğer iyonların hücre içindeki ve dışındaki miktarları stabil (kararlı) durumda olduğu için, bu iyonlar istirahat membran potansiyelini daha az etkilerler. Ancak, hücre membranı potasyumu fazla sızdırdığı için istirahat membran potansiyeli oluşumunda en önemli iyon potasyumdur.

---------------------------------------

Tıbbi histoloji

Ventriküllerin döşemesini yapan asıl hücre ependim hücresidir. Aralarında desmozomal bağlantılar bulunur. Astrosit uzantıların oluşturduğu tabakayı aşıp kan damarlarına giden uzantılara sahip değillerdir.

Satellit hücreler ise duyusal gangliyonlarda (kraniyospinal ganglion) bulunan küçük glia hücresidir. Otonom gangliyonlarda satellit hücrelerine benzer hücreler bulunur.

Tanisit, 3. ventrikülde bulunan özelleşmiş ependim hücresidir. Diğer ependimal hücrelerle aralarında sıkı bağlantılar bulunur. Ayrıca kan damarlarına uzanan uzantılara sahiptir.

---------------

Medikal embriyoloji

Aşağıdaki gelişim evrelerinden hangisinde, embriyonik materyalde bölünme meydana gelirse, normal bir monozigot ikiz gebelik ortaya çıkmaz?

A. İki hücreli evre

B. Morula

C. Blastokist

D. Primitif yarık

E. Bilaminar embriyo

Cevap: d

Bir spermatozoa tarafından döllenen tek bir oositten gelişen ikizlere monozigotik ikizler veya eş ikiz adı verilir. Bu tip ikizler, zigotun gelişiminin değişik evrelerinde bölünmesi sonucu oluşur. En erken bölünme, iki hücre döneminde olur