Retinal arter tıkanıklıkları ve tedavisi

RETİNA ARTER TIKANIKLIKLARI VE TEDAVİSİ

Santral Retina Arter Tıkanıklığı (SRAT) ilk kez 1859'da von Greafe tarafından oftalmoskopla izlenerek çizilmiş ve yayınlanmıştır.Ülkemize bu konuda kayıtlı en eski yayın1929'da Halit Bey tarafından Türk Oftalmoloji Gazetesi'nde yayınlanan 'Bir "embolie de 1'artere centrale" vakası'dır.

Görülme sıklığı 10 000 de 1-3 tür, her iki gözü eşit oranda tutar ve % 1-2 oranında bilateraldir. Hastalarda belirli risk faktörlerinin varlığı dikkat çekicidir. Erkeklerde yüksek oranda oluşu, 60'lı yaşlarda sık görülmesi, hipertansiyon, kalp ve damar hastalıklarının varlığı, diabet, kollagen damar hastalıkları, pıhtılaşma bozuklukları, hiperlemi, şişmanlık, sigara kullanımı, özellikle baş-boyun bölgesindeki travmalar, cerrahi ve radyolojik işlemler, retrobulber enjeksiyon, retina dekolmanı cerrahisinde olduğu gibi ani göz içi basıncı yükselmeleri, prepapiller arteryel lup ve optik disk druzeninin varlığı RAT için risk fraktörleridir.

RAT'da tıkanan arterin yerine göre 4 klinik tablo vardır:

1-Santral Retina Arter Tıkanıklığı (SRAT)

2-Retina Arter Dal Tıkanıklığı (RADT)

3-Silioretinal Arter tıkanıklığı (SAT)

4-Oftalmik Arter Tıkanıklığı ( OAT)dır.

RAT da ani ağrısız görme kaybı tipiktir. Olguların büyük çoğunluğunu oluşturan SRAT'da görme kaybı %90 olguda ışık hissi ve el hareketi düzeyindedir. Nadiren tama kadar çıkabilir. Bazı olgularda Amorozis Fugaks öyküsü vardır. Afferent pupilla defekti (APD) nin varlığı ilk önemli belirtidir ve özellikle gözdibi bulgularının çok belirgin olmadığı, çok erken evrede değerli bir ipucudur.

RAT'ın %38’ini oluşturan RADT'da tıkanma %90 oranda temporal dallardadır ve tıkanan damara uyan alanda ani görme kaybı vardır, görme prognozu genellikle iyidir.

Silioretinal arterin varlığı toplumda yaklaşık %30 dur. RAT'nın %5’ini kapsayan SAT'da görme kaybı farklılık göstermekle birlikte optik sinir hasarına bağlı olarak prognoz çoğunda kötüdür. SAT olgularının %40 ı izole tıkanıklıktır ve görme prognozu daha iyidir, %40 ven tıkanıklığı ile birlikte ve %20 ön iskemik optik nöropatiyle birlikte görülür ve bunlarda görme 0.5 in altında kalır.

OAT tablosunda görme kaybı çok ciddidir, % 90 ışık hissi kaybolmuştur ve APD alınamaz.

RETINA ARTER TIKANIKLIKLARINDA TANI

RAT'da kuşkusuz en önemli tanı yöntemi oftalmoskopidir. Direkt ve indirekt oftalmoskopi kırmızıdan yoksun ışıkla da yapılarak retina sinir lifi (RSL) ödemi veya kaybı izlenebilir. Belgelemek için fundus fotografisi ve RSL fotografisi yapılması uygun olur.

Sterofotografi, scanning lazer oftalmoskopi (SLO) gibi daha gelişmiş teknikler kullanılabilir. Oftalmoskopik olarak embolik vakalarda erken dönemde fundus normal görülebilir .

Ancak SRAT için tipik görünüm retinadaki iskemik ödeme ait soluk beyaz fundusta foveoladaki kırmızı rengin korunmasına bağlı"Japon Bayrağı" ya da "Cherry-red spot" görünümüdür. Akut fazda retina arteriollerinde diffüz daralma, damar çaplarında düzensizlik, kan sütununda segmentasyon görülür. Bazı olgularda emboliler oftalmoskopik olarak izlenebilirler (%20). 4-6 hafta sonra fundus normal görünüme dönebilir. Ancak iç retinal hücre kaybı nedeniyle optik atrofi gelişebilir. Geç dönemde diffüz iç retinal ödem ve gliozis, optik diskte solukluk ve atrofi, damarlarda diffüz incelme, rubeosis iridis, nadiren retina ve disk neovaskülarizasyonları ve retina pigment epitel değişiklikleri görülür.

RADT olgularında erken dönemde retinanın soluk ödemi bölgesel olarak izlenir, geç dönemde sektöryel disk solukluğu olabilir ve çoğunda kollateraller zlenebilir.

SAT olgularında erken dönemde papillomakuler bölgenin soluk ödemi, geç dönemde sektöryel disk solukluğu ve incelmiş silioretinal arterin izlenmesi mümkündür. Ciddi ve koroid dolaşım bozukluğunun da eklendiği OAT olgularında retinadaki ödem akut dönemde daha ciddidir ancak Japon Bayrağı görünümü izlenmeyebilir, geç fazda ise optik atrofi, retina pigment epitel değişikleri ve damar kılıflanmaları tipiktir.

Önemli bir başka tanı yöntemi Fundus Floresein Anjiografisi (FFA) dir. FFA da normalde Na Floresein I.V. verildikten 10-12 sn. sonra santral retina arterinde görünür, bundan 1-2 sn. önce de koroidal flaş fazı görülebilir. Arterler 1-3 sn. içinde dolarlar ve arterlerin dolmasından sonraki 10 sn. içinde venler tam olarak dolar.

SRAT'da retina arterinin dolma süresi uzadığı gibi arteriovenöz geçiş süresi de uzamıştır, nadiren koroidal dolaşım bozukluğuna bağlı koroidal dolum gecikmesi görülebilir.

Retina arterinde total dolma defekti % 1-2 kadardır. Tıkanıklığın ilk haftasında yapılan FFA da arka kutupta perfüze kapillerden boya sızması görülür, daha sonra bu sızma izlenmez. SRAT’ın geç dönemlerinde retina damarlarında yapısal değişikler ve optik diskin hipofleresan kalması FFA da izlenir. Koroidal dolaşımın bozulduğu oftalmik veya karotis arter tıkanıklığı olgularında optik atrofi tipiktir, ayrıca retina pigment epitel değişikleri de belirgindir.

Elektroretinografi (ERG) değişikleri de RAT tanısında ve takibinde önemlidir. ERG'de bipolar hücre seviyesinde Müller hücrelerinden kaynaklanan b-dalgasının genliği, meydana gelen iç retina iskemisinin ağırlığıyla orantılı olarak düşer veya silinir.

Vücudun oksijen tüketimi en yüksek dokusu olan gözde iç retina iskemisinin 6. dakikada başladığı ve 97 dakika sonra irversibl olduğu histolojik ve elektroretinografik çalışmalarda deneysel olarak gösterilmiştir.

SRAT'da ERG de fotoreseptörlerden kaynaklanan a dalgasının genellikle etkilenmemesi, fotoreseptörlerin mitokondriden zengin iç segmentlerin relatif olarak düşük oksijen konsantrasyonlarında bile fonsiyonlarını sürdürebilmelerine bağlıdır.

Ancak retinanın dış katlarında akut hasara yol açan OAT'da a-dalgasının da amplitüdü düşer. Görme alanında iç retinal iskemik atrofi ile orantılı kayıplar meydana gelmektir. Genellikle sınırlı bir temporal alan ve periferik görme kalmaktadır.

Bilgisayarlı görme alanı, lazer tomografik scanner (LTS), lazer scotometri gibi yöntemler retina harabiyetinin nicelik ve niteliğini değerlendirmede hem tanı hem takip açısından önemli yöntemlerdir.

SRAT’da %1-20 arasında bildirilen iris neovaskülarizasyonları biomikroskopik ve floresein anjiografik olarak araştırılır.

Göziçi basıncı (GIB) değişiklikleri ölçülür. SRAT, akut glokom sırasında GIB'nın uzun süre yüksek kaldığı durumlarda, travmaya bağlı olarak ve retina dekolmanı cerrahisi ve göziçi gaz tamponadı sırasında olduğu gibi GIB'nın ani yükseldiği durumlarda da ortaya çıkabilmektedir.

Etyolojik faktörlerin araştırılması ve tanının desteklenmesi için bazı kan testleri istenmelidir. Başlıcaları tam kan sayımı ve rutin kan testleri ile elektrosit sedimantosyon hızı, CRP, RP, ANA , dolaşan immün kompleks (CIC), antikardiolipin antikorları (ACA), PT, PTT, fibrin yıkım ürünler, fibrinojen, protein C ve Protein S dir. Bir kardioloji ünitesiyle ilişki kurularak ekokardiogram yapılması sıklıkla SRAT'ye eşlik eden kardiyak anomalilerin saptanmasını sağlar.

RAT tanısında ve ayırıcı tanılarında retina ve koroid kan akımının dinamiğini inceleyen ve niceliksel değerlendirmesini yapan çeşitli yöntemlere de başvurulabilir. Oftalmadinamometri, oftalmik arterin diastolik ve sistolik basıncını ölçer. Tıkanıklığın yeri ve süresine ilişkin bilgi verir.

Oküler pnömopletismografi, oftalmik arter basıncı ve oküler pulse amplitüdü ölçülebilir.

Slit lamp florofotometri, arterin 2 bölgesi arasındaki volüm ile damardan sızan sıvının geçiç süresi arasındaki oran kullanılarak kan akımını ölçer.

Indocyanin Green (ICG) Anjiografi, koroidal dolaşımın ve koroidal dolum defektlerinin tespiti için kullanılır. Karotis Doppler USG, Karotis anjiografisi ve I.V. Dijital substraksiyon Anjiografiisi (IV DSA) ile SRAT olgularının yaklaşık %50'sinde aynı taraf karotis arterinde tıkayıcı plak saptanmaktadır.

Lazer Doppler Velocimetry, retinal ve oftalmik arterlerde çap, perfüzyon basıncı ve eritrosit akım hızını ölçebilir.

Renkli Doppler Görüntüleme, retinal kan akımını değerlendirmede özel bir öneme sahiptir. Diğer tekniklerin hiçbiri orbital kan akımının direkt göstergesi değildir. Renkli Doppler Ultrasonografi, orbita damarlarını anatomik ve velositer olarak anlaşılır şekilde görüntülemekte ve akım bilgisini kantitatif olarak sunmaktadır. Renkli modda damarlar topografik olarak belirirken spektral modda zamana göre kan akım hızı grafik olarak kaydedilir. SRAT'da akut dönemde santral retina arterindeki akım hızı belirgin derecede düşük bulunmuştur. SRAT olgularının bir kısmının aslında oftalmik arter tıkanıklığı olduğu ve klinik olarak bunları ayırt etmenin güçlüğü bilinmektedir. Retinal ve silioretinal arter tıkanıklıklarına çoğu kez karotis arterindeki tıkanıklıklar da eklenir.

RETINA ARTER TIKANIKLIKLARINDA TEDAVI

RAT tedavisi acildir. Retinadaki geri dönüşümsüz hasar, hayvan deneylerine göre 90-100 dakika olduğuna göre akut görme kaybını izleyen ilk 24 saatte enerjik bir tedavi yaklaşımı gerekir. Tedavinin amacı göziçi basıncının ani olarak düşürülmesi ve damar içi perfüzyon basıncıyla embolinin ileriye doğru atılmasıdır.

Bu amaçla yapılması öncelikli işlemler şunlardır: Ani kesintilerle tekrarlanan 10-15 sn. lik oküler masaj, 0,1-0.4 ml. lik ön kamara parasentezi, sistemik asetazolamid tedavisi ve I.V. Mannitol uygulanması.

Temporal arterite bağlı olgularda erken dönemde yüksek doz IV kortikosteroid tedavisi başlatılmalıdır.

Iç retina katlarının koroidden difüzyon yoluyla oksijenlenmesi amacıyla, satıhta %100 veya %95 oksijen uygulamaları ve olanak varsa Hiperbarik Oksijen (HBO) tedavisi de erken dönemde yararlı yöntemlerdir.

Sistemik anti fibrinolitik ajanların kullanımında sistemik yan etkileri açısından dikkatli olunmalıdır. Ürokinase ve doku plazminojen aktivatörleri kullanılarak yapılan selektif intraarteriel fibrinolizis ve emboliye yönelik intraretinal cerrahi gibi invazif yöntemlerle erken dönemde iyi sonuçlar bildirilmekle birlikte daha önce sayılan tedavi girişimlerine üstünlükleri olmadığı gösterilmiştir. Retina dolaşımını düzenlemeye yönelik diğer tedavi yaklaşımları ise aspirin, Ca kanal blokerleri, retrobulber ve sistemik vazodilatatör ilaçların verilmesi, IV bollus şeklinde yüksek doz metilprednizolon, izovolemik hemodilüsyon, vitreoperfüzyon, lokal hipotermi oluşturulması ve retinayı toksik metabolik hasardan korumaya yönelik olarak eksitotoksin bloke edici, antioksidan ve serbest radikal temizleyici ajanların kullanımıdır.

Komplikasyonların tedavisi geç dönemde önem kazanır. Bunlar rubeosis iridis, disk ve retina neovskülarizasyonu olan olgularda uygulanacak panretinal fotokoagülasyon, antiglokom tedavi ve göz içi cerrahi işlemlerdir. Sistemik hastalıkların tanı ve tedavisi de başta kardiyoloji olmak üzere, hematoloji ve romatoloji hekimleriyle işbirliği içinde düzenlenmelidir. Görme keskinlikleri daha iyi düzeylere ulaşsa da RADT ve SAT olgularında da tedavi yaklaşımı SRAT'a benzer. OAT'da görsel prognoz tüm tedaviye rağmen kötüdür.